2016河南医疗保险消息:九月起全国异地就医即时结算

 

    省级异地就医清算管理平台,承担与完成各省辖市之间职工、居民医保异地居住、转诊转院、流动人员医疗消费在院直接结算、医保基金清算和转诊转院信息管理任务,以及与人社部跨省异地就医联网直接结算、资金清算和信息共享任务.

 

    今后,河南的城镇职工和城镇居民通过转诊审批后,持社会保障卡即可在全省异地就医即时结算定点医疗机构之间实现即时结算.参保人员异地就医费用结算时,只需要交付自己负担的费用,基金报销的费用由省医保中心拨付给定点医疗机构.

 

    河南省异地就医即时结算需使用由河南省人社部门统一制发的社会保障卡.这种社保卡可实现社保卡、银行卡、医院就诊卡三卡合一,满足异地就医即时结算需要.目前,全省已发行新的社会保障卡5932万张,累计达到6522万张.有力保障了参保人员持卡就医的需求

 

    医疗保险的知识问答

 

    基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度.通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险.

 

    1.城镇职工基本医疗保险制度的框架是什么?

 

    按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的要求,城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分:

 

    一是建立合理负担的共同缴费机制.

 

    基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一.医疗保险费由单位和个人共同缴纳,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障意识.这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,具体比例由各地确定,职工缴费率一般为本人工资收入的2%.

 

    二是建立统筹基金与个人帐户.

 

    基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成.个人缴费全部划入个人帐户,单位缴费按30%左右划入个人帐户,其余部分建立统筹基金.个人帐户专项用于本人医疗费用支出,可以结转使用和继承,个人帐户的本金和利息归个人所有.

 

    三是建立统帐分开、范围明确的支付机制.

 

    统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围,统筹基金主要支付大额和住院医疗费用,个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用.统筹基金要按照"以收定支、收支平衡"的原则,根据各地的实际情况和基金的承受能力,确定起付标准和比较高支付限额.

 

    四是建立有效制约的医疗服务管理机制.

 

    基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点零售药店)要按协议规定的结算办法进行费用结算.

 

    五是建立统一的社会化管理体制.

 

    基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办,原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县为统筹单位,由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理,保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付.

 

    六是建立完善有效的监管机制.

 

    基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织,加强社会监督.要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度.

 

    这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架,奠定了将来统一中国制度的基础,便于各地在制定改革方案时有所遵循,同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间.

 

    2.哪些单位和职工必须参加基本医疗保险?

 

    按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定,城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险.这就是说,必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工,既包括机关事业单位也包括城镇各类企业,既包括国有经济也包括非国有经济单位,既包括效益好的企业也包括困难企业.这是目前中国社会保险制度中覆盖范围比较广的险种之一.

 

    但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定.这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性.如果硬性纳入基本医疗保险,而管理能力又跟不上,则有可能导致医疗费用支出控制不住,增加基金超支的风险.

 

    3.个人如何缴纳基本医疗保险费?

 

    首先,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率,一般为工资收入的2%.其次,由个人以本人工资收入为基数,按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费.个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应缴纳的基本医疗保险费.第三,个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资中代扣代缴.